Obecní úřad:….........................................................
	Ulice:	........................................................................
	PSČ, obec:	............................................................
	V …………...………………dne……….………..........

PODNĚT NA POŘÍZENÍ ZMĚNY ÚZEMNÍHO PLÁNU

podle ustanovení § 109 odst. 2 a 3 zákona č. 283/2021 Sb., Stavebního zákona
a) Údaje umožňující identifikaci navrhovatele podnětu, včetně uvedení skutečnosti prokazující, že je oprávněn podat podnět na pořízení změny územně plánovací dokumentace
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním 	rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba (včetně oprávněného investora) 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
  	správní orgán 
	označení správního orgánu, jméno a příjmení oprávněné úřední osoby
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Podalo-li podnět k pořízení změny územního plánu více osob, popř. správních orgánů, jsou údaje obsažené v bodě a) připojené v samostatné příloze:     ano                  ne
Skutečnost prokazující oprávněnost podat podnět na pořízení změny územně plánovací dokumentace (vlastnická nebo jiná věcná práva k pozemku nebo stavbě): 
......................................................................................................................................................................
b) Název územně plánovací dokumentace, kterou je navrhováno změnit:
......................................................................................................................................................................
c) Předmět změny a důvody pro její pořízení:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Identifikace pozemků
katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

				

Výčet pozemků lze nahradit přesným zákresem hranice řešené plochy na podkladu katastrální mapy, který se připojí v samostatné příloze:   ano         ne
d) Návrh úhrady nákladů uvedených v § 91 odst. 1 a § 92 stavebního zákona:
......................................................................................................................................................................

					                                          ………………………………………………..
						                        	podpis žadatele nebo jeho zástupce

Podnět může dále obsahovat návrh zadání změny územního plánu 
a současně s návrhem zadání změny územního plánu také
a) stanovisko příslušného orgánu ochrany přírody podle zákona o ochraně přírody a krajiny k navrhovanému obsahu změny územně plánovací dokumentace, ve kterém uvede, zda je možné vyloučit významný vliv na evropsky významnou lokalitu nebo ptačí oblast,
b) stanovisko příslušného úřadu k navrhovanému obsahu změny územně plánovací dokumentace, ve kterém i s přihlédnutím ke stanovisku orgánu ochrany přírody podle písmene a) uvede, zda má být návrh změny posuzován z hlediska vlivů na životní prostředí, popřípadě stanoví podrobnější požadavky podle § 10i zákona o posuzování vlivů na životní prostředí.

Přílohy:
 Plná moc v případě zastupování
 Situační zákres v katastrální mapě
 Seznam žadatelů pokud nejsou uvedení v bodě a)
 Seznam pozemků pokud nejsou uvedené v bodě c)
 Návrh zadání změny plánu
 Stanovisko příslušného orgánu ochrany přírody podle zákona o ochraně přírody a krajiny
 Stanovisko zda má být návrh změny posuzován z hlediska vlivů na životní prostředí
 Jiné: ………………………………………………………………………………………………………………..